DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

Hiperaktivite terimi çoğu kişi, özellikle ana babalar ve öğretmenler için tanıdıktır. Sürekli hareket halinde olan, elini oynatan, ayağını sallayan, görünür nedeni olmaksızın diğerlerini itekleyen, sırasını beklemeden konuşan ve yerinde duramayan çocuklara sıklıkla hiperaktif
denir. Bu çocuklar, gelişimine uygun olmayan yetersiz dikkat süresi, yaşa uygun olmayan hiperaktivite ve impulsivite ya da herikisiyle tanımlanan dikkat eksikliği/hiperaktivite tanısı alırlar.Bozukluk, tanı ölçütlerini karşılaması için, en az 6 aydır bulunmalı, akademik veya sosyal işlevlerde bozulmaya sebep olmalı ve 7 yaşından önce ortaya çıkmalıdır.Bu hastalık
dikat eksikliği ve hiperaktivite olmak üzere iki boyutta semptomlar verebilir.Bu nedenle 3 alt tipi vardır. Dikkatsizliğin önde geldiği tip, hiperaktivite-impulsifliğin önde gittiği tip ve bileşik tip. Diğer bir ölçütte, okul, ev ve iş gibi iki veya daha fazla durumda semptomların bulunmasıdır.

EPİDEMİYOLOJİSİ
DEHB yaygın bir hastalıktır. Çocuklarda %­­5­­­­­­­­­-10, yetişkinlerde ise %4 kadardır.Erkek çocuklarda, kızlara göre daha sık görülür. DEHB`li çocukların anababaları yüksek oranda hiperkinezi sosyopati,alkol kullanım bozukluğu gösterir.Genellikle 3yaşına kadar başlamasına karşın,çocuk ilkokula gidinceye kadar ve formal öğrenme gelişimsel olarak yaterli dikkat süresi ve yoğunlaşma gibi davranış örüntülerinin oluşumunu gerektiğinden tanı konamaz.

ETYOLOJİ

DEHB`in nedenleri bilinmiyor.Ama birçok etken suçlanıyor.

NÖROKİMYASAL ETKENLER

Birçok nörotransmitter dikkat eksikliği ve hiperaktivite semptomları ile ilişkilidir. Sonuçlar, kısmen, bozuklukta olumlu etkiler gösteren birçok ilacın kullanımından sonra ortaya çıkmıştır.

Dopamin: Kortikal DA eksikliği hiperaktivite, inhibisyon, uzamsal ve zamansal organizasyon sorunlarına neden olur. Ventral tegmental bölge lezyonu olan sıçanlarda ,hiperaktivite, davranışlarda gerekli değişiklileri yapma ve özgül uyaranlara odaklanma zorluğu görülür.

Norepinefrin: atomoksetin potent bir NE geri alım inhibitörüdür, ayrıca sıçanlarda prefrontal bölgede NE salınşmını doza bağımlı şekilde artırır.Hayvan çalışmaların da noradrenerjik sistemin dikkat işlevleri üzerinde etkili olduğunu göstermektedir.

Serotonerjik sistemin önemli şekilde etkili olduğunu gösteren çalışma yoktur.

GENETİK ETKENLER: Daha çok tek yumurta ikizlerinde ve çift yumurta ikizlerine göre eş hastalanmanın daha fazla olmasıdır.hiperaktif çocukların kardeşleri de genel popülasyona göre iki kat risk altındadır. Bir kardeşde hiperaktif semptomlar önde gelirken diğerinde dikkatsizlik önde gelebilir.

BEYİN HASARI: Minimal, belirsiz ve subklinik beyin hasarı öğrenme bozuklukları ve DEHB’nun oluşumunda sorumlu olabilir.
DEHB’ de çeşitli beyin bölgelerine dair MRG yöntemiyle gerçekleştirilen yapısal beyin görüntülemesi çalışmaları ayrı ayrı ele alınacaktır . toplam beyin hacminin özellikle sağ tarafta belirgin olmak üzere %3-5 daha küçük olduğunu göstermiştir.ayrıca, gri ve beyaz madde hacimlerinde azalma bildirilmiştir.PFC’nin çeşitli bölümlerinin hacimlerini inceleyen çalışmaların hepsinde, en az bir bölgede DEHB olgularına göre daha küçük olduğu saptanmıştır. Akson sayısıyla ilişki olduğu düşünüldüğünde ve birçok çalışmada DEHB olgularında daha düşük bulunmuştur.ancak,bu beyin bölgesi ceşitli alt bölümlerde farklılık olduğu konusunda araştırmalar arasında uyum bulunmamaktadır.
DEHB’deki işlevsel görüntüleme çalışmaların da en çok incelene bölgeler dorsolateral prefrontal korteks(DLPFC) , ventrolaterl prefrontal korteks(VLPFC), dorsal anterior singulat korteks ve striatumdur.DLPFC veVLPFC bölgelerine odaklanılmasının nedeni, bu bölgelerin dikkatin sürdürümü, seçici ve bölünmüş dikkat, dikkatin yer değiştirmesi, planlama. Yürütücü kontrol ve çalışma belleği gibi işlevlerle yakından ilşkili olduğunun düşünülmesidir. Pozitron emisyon tomografisi araştırmaları ,kontrollerle karşılaştırılan DEHB’li çocukların frontal lob alanlarında serabral kan akımı ve metabolik hızda azalma göstermiştir.
Elektrofizyoloji çalışmaları: Kantitatif elektroensefalogram DHEB olgularında alfa yavaşlaması ve teta fazlalığı olduğunu düşündürmektedir. Ne yazik ki , bu bulgular demans, şizofreni, duygu durmu bozuklukları, obsesif kompulsif bozukluk, öğrenme güçlükleri, alkol intoksikasyonlaru gibi birçok durumda görülebilir,yani özgül değildir.
PSİKOLOJİK KURAMLARI: Bir çocuk psikanalisti olan Bruno Bettelheim geliştirdiği bir yatkınlık stres kuramına göre, bozukluğa olan yatkınlık ana babanın otariter yetiştirmesi ile de birlikte olduğunda hiperaktivite gelişir. Eğer çocuğun aşırı hareketlilik ve karamsarlığı anne tarafından baskılanırsa, kolaylıkla sabırsız ve küskün olur;söz dinleme konusunda annenin beklentileri ile baş edemez. Anne giderek daha olumsuz ve reddici olduğunda anne-çocuk ilişkisi düşmanlık temelinde son bulur. B aşkaldırıcı ve yıkıcı örüntü oluştuğunda çocuk okulun beklentilerini karşılayamaz, davranışları sıklıkla sınıf kurallarıyla çatışır.
KLİNİK BULGULAR
1 -Dışarıdan gelen uyarılarla dikkatleri çok kolay dağılır.Çünkü uyarılma eşiklerinin oldukça düşük olması bu durumun ana sebebidir.
2-Günlük ödev ve etkinliklerde sıklıkla unutkanlık yaşarlar.
3-Okul ödevlerinde ve çeşitli etkinliklerde dikkatsizlikten dolayı detayları kaçırırlar.Olmadık hatalar yaparlar.
4-Kendisiyle konuşulduğu zaman dinlemiyor izlenimi verirler.
5-Verilen iş ve ödevleri istenen yönerge veya öğreti doğrultusunda tamamlayamazlar.
6- Belirli bir süre zihinsel çaba gerektiren okul ödev veya görevleri yapmaktan hoşlanmazlar, kaçınırlar isteksizlerdir.
7-Evde ve okullarda elleri ve ayakları boş durmaz.
8-Çoğunda hareket halinde kurulmuş motor gibidir.
9-Oturmaları gereken durumda bile hareketlidirler sınıfta gezinirler ve arkadaşlarını rahatsız ederler.
10-gereksiz yere konuşurlar.
11- Bu çocukların zeka düzeyleri normalaltı , normal , normalüstü olabilir.
PATOLOJİ VE LOBARATUVAR İNCELEMELERİ

DEHB’de hiçbir özgül laboratuar ölçümü patognomonik değildir. Bazı laboratuar ölçümleri sıklıkla hiperaktif çocuklarda özgül olmayan anarmoal sonuçlar verir. Örneğin EEG2de dezorganize, olgulaşmamış bir trase görülür ve PET’de frontal bölgelerde azlmış serebral kan akımı görülebilir.
Çocuğun dikkatsizlik ve impulsivitesini göstren bilişsel inceleme, özel harf veya sayılar dizisinin bir veya sayılar dizisinin bir ekranda yandığı sırada çocuğun bir düğmeye basmasının istendiği devamlı performans ödevini kapsar. Zayıf dikkati olan çocuklar atlama hataları yapar,bu nedenle, dizinin ışığı yandığında düğmeye basamazlar. İstenen dizi henüz ekranda belirmemesine karşın, düğmeye basmaya direnemediklerinde impulsivite durumu görev hatalarıyla belirlenir.

AYIRICI TANI

1-Anksiyete , DEHB’e eşlik eden bir bulgu olabilir ve anksiyetenin kendisi de aşırı hareketlilik ve kolayca çelinebilirlik gösterebilir.

2- Depresyon ; Birçok DEHB’li çocuk , öğrenememelerine ve düşük öz saygılarına bağlı devamlı engellenmelerine tpki olarak ikincil depresyon geliştirir. Bu durum , hareket azlığı ve çekingenlikle ayırt edilebilen birincil depressif bozukluktan ayırt edilmelidir.

3-Davranım bozukluğu; Bu iki hastalık DSM-IV tanımlanmıştır.Fakat bazı çalışmalar gösterir ki DEHB’de görülen motor problemler ile hastalar davranım bozukluğu tanısı alabilirler. Bu iki hastalık beraber görüldüğü zaman sonuçları daha ağır olur. Bu yüzden davranım bozukluğu ve DEHB beraber görüldüğü kliniklerde vurgulanmalıdır. Şu da bilinmeli ki DEHB’de daha çok balans ile ilgili fonksiyonlardır.

4-Öğrenme bozuklukları

TANI

DEHB üç ana bozukluk alanı içerir: dikkat eksikliği, hiperaktiviteve dürtüsellik. Birleşik tip DEHB tanısı konulması için her iki alandan en az 6 belirtinin bulunması gerekmektedir. Dikkat eksikliğinin baskın olduğu ya da hiperaktivite/ dürtüselliğin baskın olduğu tip DEHB tanısı konulması için,bu belirti alanlarından en az 6 belirtinin bulunması gereklidir. Tanı konulması için belirtilerin en az 6 aydan uzun sürmesi gerekmektedir.Ve belirgin işlev kaybına neden olması gerekiyor. İşlev kaybı içn sosyal,akademik ve diğer işlev alanları göz önüne alınmalıdır.

DEHB DSM-IV TANI ÖÇÜTLERİ

A)Aşağıdaki(1) yada (2) vardır.
(1) Aşağıdaki dikkatsizlik semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyiyle
uyumsuz bir derecede sürmüştür:
Dikkatsizlik
a. Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde, işlerinde ya da diğer etkinliklerinde dikkatsizce hatalar yapar.
b. Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı oyunlarda dikkati dağılır.
c. Doğrudan kendisiyle konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür.
d. Çoğu zaman yönergeleri izleyemez ve okul ödevlerini, ufak tefek işleri ya da iş yerindeki görevlerini tamamlayamaz (karşıt ol-
ma bozukluğuna ya da yönergeleri anlayamamaya bağlı değildir).
e. Çoğu zaman üzerine aldığı görevleri ve etkinlikleri düzenlemede zorluk çeker.
f. Çoğu zaman sürekli zihinsel çaba gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almada isteksizdir.
g. Çoğu zaman üzerine aldığı görevler ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder (örneğin; oyuncaklar, okul ödevleri, ka-
lemler, kitaplar ya da araç gereçler).
h. Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır.
i. Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır.
(2) Aşağıdaki hiperaktivite-dürtüsellik semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az altı ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve geli-
şim düzeyine aykırı bir derecede sürmüştür:
Hiperaktivite
a. Çoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur.
b. Çoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar.
c. Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duy-
guları ile sınırlı olabilir).
d. Çoğu zaman sakin bir biçimde boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır.
e. Çoğu zaman hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır.
f. Çoğu zaman çok konuşur.
Dürtüsellik
g. Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan önce cevabı yapıştırır.
h. Çoğu zaman sırasını bekleme güçlüğü vardır.
i. Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (örneğin; başkalarının oyunlarına ya da konuşmaları-
na burnunu sokar).
B. Bozulmaya yol açmış olan bazı hiperaktif-dürtüsel semptomlar ya da dikkatsizlik semptomları yedi yaşından önce de vardır.
C. İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir bozulma vardır [örneğin; okulda (ya da işte) ve evde].
D. Toplumsal, okul ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bir bozulma olduğunun açık kanıtları bulunmalıdır.
E. Bu semptomlar sadece bir yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni ya da diğer bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamakta-
dır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örneğin; duygudurum bozukluğu, anksiyete bozukluğu, dissosiyatif bozukluk ya
da kişilik bozukluğu).
Alt tipler ise şöyle tanımlanmaktadır:
Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu-bileşik tip: Son altı ay boyunca hem A1 hem de A2 tanı ölçütleri karşılanmıştır.
Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu-dikkatsizliğin ön planda olduğu tip: Son altı ay boyunca A1 tanı ölçütü kar-
şılanmış ancak A2 tanı ölçütü karşılanmamıştır.
Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu-hiperaktivite ve dürtüselliğin ön planda olduğu tip: Son altı ay boyunca
A2 tanı ölçütü karşılanmış ancak A1 tanı ölçütü karşılanmamıştır.

SEYİR VE PROGNOZ

DEHB’in seyri çok değişkendir. Semptomlar ergenliğe veya erişkin yaşama kadar sürülebilir. Pubertede iyileşebilir veya hiperaktivite kaybolurken azalmış dikkat süresi ve impuls kontrol sorunları devam edebilir.
Genellikle ilk iyileşen septom aşırı hareketlilik ve son iyileşen çelinebilinirliktir. Remisyon 12 yaşından önce olmaz. Remisyon12 yaşından önce olmaz .Remisyon görülürse genellikle 12-20 yaşları arasında ortaya çıkar. Remisyon verimli bir ergenlik ve erişkin yaşam , yeterli kişilerarası ilişkiler ve önemsiz sekeller eşliğinde olabilir. Ancak DEHB’lihastaların çoğunluğu kısmi remisyon gösterir ve antisosyal ve diğer kişilik bozukluklarına ve duygudurum bozuklulklarına eğilimlidirler. Sıklıkla öğrenme sorunları devam eder.
Olguların yaklaşık %15-202sinde, DEHB semptomları erişkin yaşamda devam eder. Bozuklukta hiperaktivite azalırken dürtüsellik ve kazaya eğilim devam eder. Eğitim düzeyleriDEHB’i olmayan kişilere göre daha düşük olmasına karşın,erken iş alma öyküleri benzer eğitimli kişilerden farklı değildir.
Semptomların ergenliğe kadar sürdüğü DEHB’li çocuklar davranım bozukluğu geliştirmede yüksek risk altındadır. Davranım bozukluğu olan çocukların yaklaşık %50’si erişkinlkte antisosyal kişilik bozukluğu geliştirecektir.DEHB ve davranım bozukluğu olan çocuklarda madde ile ilgili bir bozuklukğu olan çocuklarda madde ile ilgili bir bozukluk geliştirme riski de vardır.
Çocuklukta DEHB’in sonuçlanması,tamamıyla inatçı davranım bozukluğu ve karmaşık aile etkenlerinin miktarıyla ilgili olduğu görülür. İyi sonuçlar, çocukların agresyonunu ve aile işlevlerini mümkün olduğunca erken iyileştirerek, gelişebilir.

TEDAVİ

DEHB tedavisinde farmakolojik ajanlar öncelikle dekstroamfetamin(dexedrine), metilfenidat(ritalin) ve pemolin(cylert) gibi stimülan ilaçlardır..Trisiklik antidepresanlar ,alfa 2 agonistleri, venlafaksin, nikotin diğer tedavi seçenekleri arasındadır.
Stimülanların DEHB’li çocuklarda dikkati, tepki zamanını, kısa dönemli belleği, sözel ve sözel olmayan bilgilerin öğrenilmesini düzelttiği;okuldaki üretkenliğive başarıyı arttırdığı,dürtüsel davranışları, gürültücülüğü, uymsuzluğu, bozucu davranışları azalttığı;anne çocuk ilişkilerini düzelttiğini gösterilmiştir.
Stimülanların tam etki mekanizması bilnmiyor. Hiperaktif çocuklarda paradoksal yanıt düşencesi artık kabul görmez.Metilfenidat DEHB’li tüm çocukların 3/4kadarına etkilidir.ve nispeten yan etkileri daha azdır.Metilfenidat okul saatlerinde genellikle kullanılan kısa etkili ilaçtır.ve çocuklar sınıfdaki ödevlere katılabilirler.ilacın en sık yan etkileri;baş ağrısı, mide ağrısı,bulantı,ve uykusuzluktur.Bazı çocuklar,ilaç tedavisi azaltınca kısaq bir dönem için hafifçe irritabl ve hiperaktif olduklarından rebound etkisi gösterebilirler.Metilfenidat tik öyküsü olanlarda dikkatli kullanılmalıdır çünkü bu bozukluğu alevlendirebilir.Ayrıca büyümeyi bir miktar baskılayabilir. Yeni bir araştırma yaklaşık %75’i sınıfta dikkat verebilmeleri ve akademik etkinlik ölçümlerinde önemli derecede iyileşme göstermiştir. Yapılan yeni bir çalışmaya göre metilfenidat denge sistemi üzerine direkt etkisiyle denge ile ilgili motor fonksiyonları düzeltebilir.Ayrıca uzun salınımlı metilfenidat DEHB’deki çevre ile ilişkileri düzenlemede daha etkili olduğu gösterilmiş.Metilfenidat kullanım prevelansı anne ve babası boşanmamışlarda %3.3 boşanmışlarda ise %6.1 bulunmuş
Antidepresanlar dehb tedavisnde bir dereceye kadar başarılı olmaktadır. Beraberinde anksiyete veya depresif bozuklukların ve stimülan kullanımın uygun olmadığı tik bozukluklarının bulunduğu çocuklarda stimülanlar daha etkin olmasına rağmen antidepresanlar faydalı olubilir.
Metilfenidat ve desipramini beraber kullanan çocuklarda küçük resimlerin karşılaştırıldığı bilişsel ödevlerde –çocukların görsel araştırma stratejilerini kullanabilmelerini arttırdığını göstermiştir.
Klonidin de DEHB tedavisinde bir dereceye kadar başarısıyla kullanılmaktadır.Özellikle tik bozukluklarının da olduğu olgularda faydalı olabilir.


DEHB’DE PSİKOTERAPİ

DEHB olan çocuklarda psikososyal tedavi içerisinde psiko- eğitim ,akademik organizasyon becerileri ve eğitimi, anne baba eğitimi ,davranışsal düzenleme , bilişsel davranışsal terapi,, sosyal beceri eğitimi, aile ve bireysel terapi yer alır.
DEHB’li çocukların çevresi yapılandırldığında , anksiyeteleri azalır. Bu nedenle anababalar ve öğretmenler fiziksel geçici ve kişilerarası çevrede davranış tedavisi yöntemlerinde n önceden bilinen ödül ve ceza sistemlerini oluşturmalıdır. Hemen hemen terapinin evrensel koşulu, keyfiliğin çocuklarına faydalı olmayacağına ana babaların anlamalarına yardımcı olmaktadır.


KAYNAKLAR

Feng L, Cheng J, Wang YF, (Motor coordination function of ADHD) 2007.
Beijing Da Xue Bao, (A pilot study on effect of methylphenidate on balance function of
children with ADHD) 2007.
Feng L, Wang YF, CaOQI, (Effect of extended-released methylphenidateon the ecological
executive function for AHDH,2007.
Lisa A. Strohschein (following prevalence of methylphenidate use among Canadian parental divorce) 2007.